Varices des membres inférieurs (varices)

Varices, varices, varices(du latin varice, varicis - dilatation, gonflement des veines)- modification persistante et irréversible des veines, caractérisée par :

• augmentation inégale de la lumière et de la longueur des veines,
• la formation de nœuds dans les zones de veines amincies en raison de modifications pathologiques des parois veineuses, de leur amincissement, de leur étirement, d'une diminution du tonus et de l'élasticité,
• insuffisance fonctionnelle des valvules veineuses et altération du flux sanguin.

Les varices sont une maladie assez courante. Les varices et leurs complications sont diagnostiquées chez 25 % de la population, et les femmes en souffrent 2 à 3 fois plus que les hommes. Chez la femme, les premiers signes de la maladie sont généralement observés à un âge précoce et sont généralement associés à la grossesse et à l'accouchement. Aux âges plus avancés, on constate une augmentation de l'incidence tant chez les hommes que chez les femmes, ainsi que la fréquence des formes compliquées. À 70 ans, la maladie survient 6 à 10 fois plus souvent qu'à 30 ans. Cependant, depuis peu, la manifestation de varices est souvent observée chez les très jeunes, même chez les adolescents. Par conséquent, identifier toutes les causes possibles de la maladie et prévenir les troubles veineux devient une tâche de plus en plus urgente.

Comment les varices apparaissent et se développent

Pour comprendre comment surviennent les varices, expliquons brièvement la physiologie du système veineux des membres inférieurs. Le flux veineux dans les jambes est assuré par deux mécanismes interconnectés : central et périphérique. Le mécanisme central est associé au cœur, aux poumons, au diaphragme et le mécanisme périphérique est directement lié au fonctionnement du système veineux des membres inférieurs qui entourent les vaisseaux des muscles et des tissus.

Les premiers signes de varices sont une altération de la circulation capillaire, un gonflement, une sensation de lourdeur dans les jambes, l'apparition de varicosités et de varicosités. Ces changements sont réversibles, mais si des mesures préventives ne sont pas prises à temps, les problèmes vont s’aggraver.

En règle générale, plus d'un an s'écoule entre les premiers signes de varices des membres inférieurs et la formation de ganglions variqueux et l'apparition de symptômes prononcés de varices. Les varices, qui se développent progressivement, provoquent une altération de la circulation sanguine et une insuffisance veineuse chronique. La stagnation du sang dans les veines peut entraîner une phlébite (inflammation des veines), une thrombophlébite (inflammation des veines avec formation de caillots sanguins), une phlébothrombose (thrombose avec inflammation supplémentaire des veines), une dermatite non cicatrisante (inflammation des veines). les veines). peau), ulcères trophiques.

Types et formes de varices.

Il existe des varices primaires (vraies) et secondaires (symptomatiques).

Les varices primaires sont une maladie indépendante du système veineux (varices). Il se développe progressivement sur plusieurs années. Le plus souvent, on observe une dilatation variqueuse de la grande veine saphène (70 à 85 %), moins souvent - la petite veine saphène (5 à 12 %). Dans le cas des varices, entre 50 et 70 % des lésions veineuses sont bilatérales.

Les varices secondaires sont un symptôme et une conséquence de maladies dans lesquelles il existe des obstructions à la circulation du sang dans les veines profondes des membres inférieurs (maladies postthrombotiques, tumeurs, cicatrices, processus inflammatoires, aplasie et dysplasie des veines artérioveineuses profondes). fistules, etc. ). Les varices secondaires sont assez rares.

Le plus souvent, les varices affectent les veines saphènes des membres inférieurs, qui font partie du système de la grande veine saphène. Les branches de la petite veine saphène souffrent beaucoup moins fréquemment de varices.

Classification des types de varices.

Jusqu'à récemment, dans notre pays, les médecins classaient les varices selon différents types de classifications. La classification des stades cliniques de V. S. Savelyev a été utilisée, qui reflète le degré de perturbation de la circulation veineuse dans le membre et la capacité du corps à résister à ces perturbations et à les compenser, ainsi que la classification selon les formes de varices et les complications provoquées. par eux.

Mais la principale aujourd'hui est la classification internationale CEAP, basée sur les caractéristiques cliniques (C - clinique), étiologiques (E - étiologie), anatomiques (A - anatomie) et pathogènes (P - pathogenèse) de la maladie.

Ils sont répartis en six classes cliniques (« C ») selon la gravité croissante de la maladie, depuis les télangiectasies (TAE) jusqu'aux ulcères trophiques.

La section étiologique (« E ») indique si le processus est primaire ou non.

La partie anatomique de la classification (« A ») divise le système veineux des membres inférieurs en 18 segments relativement distincts, ce qui permet d'indiquer la localisation de la zone touchée du système veineux.

La coupe physiopathologique (« P ») caractérise la présence d'un reflux et/ou d'une obstruction au niveau du segment veineux atteint.

Symptômes des varices

Les symptômes des varices dépendent du stade de la maladie, c'est-à-dire. sur le degré de modifications des vaisseaux sanguins et d'altération du système veineux. En fonction du stade, un pronostic peut être donné pour l'évolution ultérieure de la maladie.

Le stade initial des varices : les varices du premier degré.

Au stade initial, lorsque la pathologie des veines n'est pas encore clairement exprimée, il peut n'y avoir aucun signe visible de varices. Les patients se plaignent d'une sensation de lourdeur et d'inconfort au niveau des jambes, d'une fatigue trop rapide, d'une sensation de chaleur, de paresthésies (engourdissements, brûlures, picotements). Les symptômes s'aggravent en fin de journée, ainsi que sous l'influence de la chaleur, en été ou lors du port de chaussures chaudes à l'intérieur en hiver. Un gonflement apparaît au niveau du pied et de la cheville, qui disparaît après un court repos. Parfois, des crampes nocturnes peuvent survenir dans les muscles du mollet, mais les patients les attribuent au surmenage.

Après une activité physique prolongée, les veines gonflent et leur réseau est facilement visible à travers la peau. Ils sont particulièrement visibles au niveau des cuisses, des mollets et des pieds. Le nombre de ces veines et le degré d'expansion peuvent varier. Il peut s'agir de formations uniques et discrètes sur le bas de la jambe, qui apparaissent plus clairement la nuit ou après une activité physique. Également à ce stade des varices, on observe l'apparition de varicosités.

Si à ce stade commence le traitement conservateur le plus simple et si des mesures préventives sont suivies, le développement de la maladie peut être évité en éliminant presque tous les symptômes.

Symptômes des varices du deuxième degré, étape de compensation.

A ce stade de la maladie, des changements sont notés dans les gros vaisseaux sous-cutanés. Les veines se déforment, enflent, la circulation sanguine est perturbée et un gonflement notable apparaît au niveau des pieds et des chevilles. Le gonflement augmente avec une activité physique prolongée dans les jambes, mais disparaît après une nuit de repos. La nuit, les crampes dans les muscles des mollets sont fréquentes. Des paresthésies sont observées : perte temporaire de sensibilité des jambes, engourdissement des jambes, sensation de brûlure, « chair de poule ». Au fur et à mesure que la maladie progresse, des douleurs apparaissent, qui s'intensifient la nuit.

Cette étape de sous-compensation dure généralement plusieurs années et, à ce stade, le développement de la maladie peut également être stoppé si le traitement est démarré à temps. Sinon, la maladie évoluera inévitablement vers un stade plus grave.

Symptômes des varices du troisième degré : stade de décompensation

A ce stade des varices, on observe une augmentation significative des symptômes, les douleurs, les lourdeurs dans les jambes sont plus intenses et on observe une altération de la circulation sanguine périphérique et lymphatique (insuffisance veineuse chronique). Le gonflement ne disparaît pas même après un repos prolongé et se propage au bas de la jambe. Les patients sont gênés par des démangeaisons cutanées. La peau des jambes se dessèche, perd son élasticité, la peau se blesse facilement, perd la capacité de se régénérer rapidement, c'est pourquoi les plaies mettent beaucoup de temps à cicatriser. Des taches brunes apparaissent sur la peau, le plus souvent sur la face interne du tiers inférieur de la jambe (hyperpigmentation due à des hémorragies sous-cutanées).

Toutes ces plaintes sont constantes. À l'avenir, des plaintes concernant des douleurs dans la région cardiaque, un essoufflement, des maux de tête et une détérioration de la fonction musculo-squelettique du membre affecté peuvent apparaître.

Bien que la phase de décompensation soit déjà une manifestation très importante de la maladie, avec un traitement adéquat, l'état du patient peut être maintenu pendant une longue période à un niveau satisfaisant, en préservant la capacité de travail et en évitant le passage à la phase de complications.

Varices du quatrième degré : stade des complications.

Cette phase de la maladie se caractérise par des altérations prononcées de la circulation veineuse. Le gonflement des jambes devient presque constant, les démangeaisons cutanées s'intensifient et des troubles trophiques apparaissent sur la peau du bas de la jambe. Les varices avancées s'accompagnent souvent d'eczéma, de dermatite et de lésions de longue durée, et comme la capacité de régénération de la peau présentant des varices est nettement réduite, même une petite plaie peut se transformer en un ulcère trophique persistant. La peau amincie et les parois veineuses sont facilement blessées, provoquant des saignements abondants. Les tissus mous endommagés et les ulcères ouverts deviennent des portes d’entrée à l’infection.

Les complications les plus courantes des varices :

• phlébite - inflammation d'une veine;
• thrombose - formation d'un caillot sanguin (thrombus) dans une veine, pouvant provoquer un blocage du vaisseau ;
• Ulcères trophiques - se forment à l'endroit où la veine affectée ne peut pas assurer un écoulement suffisant de sang de la peau, ce qui perturbe la nutrition (trophisme) des tissus.

Les varices peuvent se compliquer d'une thrombophlébite aiguë (parfois purulente).,dermatite et eczéma, hémorragie, érysipèle, lymphangite.L’embolie pulmonaire, qui peut entraîner une mort subite, est l’une des complications les plus dangereuses des varices.

A ce stade, il n'est plus possible de restaurer l'état du système veineux, on ne peut parler que de prévenir des complications supplémentaires et, dans la mesure du possible, d'améliorer la qualité de vie du patient.

Causes des varices

Il n’existe pas de cause unique aux varices primaires des membres inférieurs. Le développement de cette maladie est généralement provoqué par plusieurs facteurs. Mais tous les symptômes douloureux des varices sont associés à des modifications structurelles des tissus des parois veineuses des vaisseaux sanguins et à des perturbations du fonctionnement des valvules veineuses.

Quelles sont les causes de ces violations?

On entend souvent dire que l'une des raisons physiologiques les plus importantes pour le développement d'une maladie telle que les varices est une posture droite. En fait, chez l'homme, de par sa nature même, la charge sur le système vasculaire des membres inférieurs est très élevée. La circulation du sang depuis les veines et sa montée vers le cœur sont entravées par la pression provoquée par la gravité, ainsi que par la pression élevée dans la cavité abdominale. Cependant, tout le monde ne développe pas de varices. Quels sont les facteurs qui provoquent le développement des varices?

Il a été établi que les principaux facteurs de risque de développement de varices sont :

• prédisposition génétique (hérédité) : faiblesse congénitale de la paroi veineuse, perturbation des valvules veineuses ;
• sexe féminin : les femmes souffrent de varices 4 à 6 fois plus souvent que les hommes ;
• troubles hormonaux;
• contraception hormonale ;
• grossesse, en particulier grossesses multiples ;
• activité physique intense (travail physique intense, sports de force) ;
• affections et maladies provoquant une augmentation de la pression intra-abdominale (maladies respiratoires chroniques, constipation, etc. )
• maladies qui affectent négativement les vaisseaux sanguins (hyperglycémie, diabète, coups de bélier, etc. ) ;
• caractéristiques du travail : travail debout ou sédentaire, changements brusques de température, contact prolongé avec des températures élevées ou basses ;
• surpoids, obésité, qui crée une tension accrue dans les jambes et une pression accrue dans la région pelvienne ;
• manque de vitamine C et d'autres substances bénéfiques nécessaires au système vasculaire;
• mode de vie sédentaire, mauvaises habitudes qui détruisent les vaisseaux sanguins et provoquent un stress supplémentaire sur ceux-ci.

Diagnostic des varices.

Dans la plupart des cas, le diagnostic des varices n’est généralement pas difficile. Un examen clinique, comprenant un examen physique (examen et palpation), un examen du patient, un recueil des plaintes et de l'anamnèse (informations sur l'évolution de la maladie, les caractéristiques de vie et de travail, les maladies passées et actuelles) pour les veines variqueuses sévères Les veines suffisent généralement et le diagnostic peut être posé sans examen instrumental. Les exceptions sont les situations où, avec un développement excessif du tissu adipeux sous-cutané des membres inférieurs, les modifications variqueuses peuvent être difficiles à remarquer.

Actuellement, l'échographie duplex (USDS) est largement utilisée pour étudier les veines des membres inférieurs. Cette méthode permet de déterminer la localisation des modifications dans les veines et la nature de la perturbation du flux sanguin veineux. Cependant, il faut savoir que les résultats de l'échographie sont largement subjectifs et dépendent en grande partie non seulement de l'expérience et des connaissances du chercheur, mais également des approches tactiques de traitement des maladies veineuses adoptées dans un établissement médical donné. Lors de la détermination des tactiques de traitement, ils sont principalement guidés par les données des examens cliniques.

L'examen recto-verso est réalisé lorsqu'un traitement invasif des varices des membres inférieurs est prévu. De plus, la phlébographie par contraste aux rayons X, la phlébographie par résonance magnétique et la phlébographie par tomodensitométrie peuvent être utilisées.

Toutes ces méthodes permettent de clarifier la localisation, la nature et l'étendue des lésions veineuses, de voir clairement les perturbations de l'hémodynamique veineuse, d'évaluer l'efficacité du traitement prescrit et de prédire l'évolution de la maladie.

Traitement des varices – techniques modernes

Les principales tâches du médecin dans le traitement des varices sont :

• éliminer ou réduire la gravité des symptômes qui provoquent un inconfort particulier chez les patients : douleur, gonflement, crampes ;
• restauration et amélioration du fonctionnement des vaisseaux sanguins, des capillaires aux veines profondes, amélioration du fonctionnement des valvules, restauration des parois vasculaires endommagées, augmentation de leur élasticité et de leur résistance ;
• améliorer les propriétés rhéologiques du sang en réduisant sa viscosité ;
• améliorer le fonctionnement du système lymphatique.
• prévenir le développement ultérieur de la maladie et des complications ;
• améliorer la qualité de vie du patient.

En fonction du stade de la maladie et du degré de lésion vasculaire, le médecin peut prescrire les méthodes de traitement les plus optimales pour une situation donnée, telles que :

• traitement conservateur– recommandations en matière de prévention et de modification du mode de vie, de pharmacothérapie, de thérapie par compression ;
• procédures invasives non chirurgicales- sclérothérapie, écosclérothérapie, sclérothérapie à la mousse (thérapie à la mousse), etc. ;
• chirurgie- phlébectomie, oblitération thermique, stripping, méthodes combinées et opérations plus complexes pour les complications des varices et le traitement des ulcères trophiques des membres inférieurs.

Ces méthodes permettent d'améliorer la circulation sanguine dans les membres inférieurs, y compris la microcirculation, d'éliminer de nombreux défauts esthétiques provoqués par les varices et de soulager le patient d'une partie importante des manifestations douloureuses de la pathologie.

Méthodes conservatrices pour traiter les varices.

La thérapie conservatrice moderne des varices offre une approche thérapeutique intégrée et comprend plusieurs domaines :

• Changements de mode de vie ;
• thérapie pharmacologique;
• Thérapie compressive.

Ce n’est pas un hasard si les changements de style de vie sont prioritaires. Il est nécessaire, si possible, d'évacuer les boues, au moins pour réduire l'influence de facteurs défavorables.

L’un d’eux est l’effort statique prolongé en position debout ou assise, qui provoque une stagnation du sang. Pour activer la pompe musculo-veineuse du bas de la jambe, il est nécessaire de se dégourdir régulièrement les jambes et de marcher davantage. Pendant le travail, vous pouvez effectuer périodiquement des exercices alternant contraction et relâchement des muscles du bas de la jambe (montée sur la pointe des pieds).

Il est recommandé de trouver du temps pour pratiquer des sports de plein air qui ne sont pas associés à des risques de blessures aux jambes (athlétisme ou marche nordique, vélo stationnaire, tapis roulant, natation, vélo et marche).

Si vous avez des varices, vous ne devez pas surchauffer vos jambes, vous devrez refuser de visiter les bains publics et le sauna.

Les patients souffrant de varices doivent contrôler leur poids. On sait qu'avec un indice de masse corporelle supérieur à 27 kg/m²la probabilité d'avoir des varices augmente de 30 %. L'excès de poids est souvent associé à des taux de sucre élevés, ce qui entraîne des problèmes de cicatrisation des ulcères veineux et un risque de récidive.

Thérapie compressivePour les varices, il peut être utilisé seul ou en association avec des produits pharmaceutiques, ainsi qu'après une intervention chirurgicale et une sclérothérapie.

L'efficacité de la thérapie par compression s'explique par la possibilité de réduire le flux sanguin inverse, une certaine réduction de la capacité pathologique des veines dilatées, ce qui entraîne une diminution du gonflement, une amélioration du flux sanguin capillaire et une diminution des symptômes variqueux.

En plus des bandages et des tricots, il existe une thérapie par compression matérielle, particulièrement efficace pour l'œdème veineux chronique et les ulcères trophiques.

Un traitement médicamenteux peut être recommandé dès les premiers stades des varices comme type de traitement principal, complété, si nécessaire, par une compression élastique. Des produits pharmaceutiques sont également prescrits en préparation à un traitement chirurgical ou en période postopératoire pour accélérer la rééducation et prévenir les complications.

Les groupes de médicaments suivants sont utilisés pour traiter les maladies veineuses :

• phlébotoniques et angioprotecteurs ;
• anticoagulants et thrombolytiques ;
• anti-inflammatoires et analgésiques;
• Agents régénérateurs vasculaires.

Pour le traitement systémique des varices, on utilise principalement des veinotoniques et des angioprotecteurs à base de bioflavonoïdes, de dérivés de rutine, de saponines, etc. . Ces médicaments augmentent l'élasticité et le tonus des veines, augmentent la résistance des vaisseaux sanguins, améliorent le flux lymphatique et réduisent la pression lymphatique. . S'il existe un risque de thrombose, des anticoagulants sont prescrits. Les anti-inflammatoires et les analgésiques sont utilisés pour les complications des varices : inflammation des veines, douleurs intenses, lésions trophiques des veines.

En plus des médicaments systémiques, des médicaments locaux sont utilisés : pommades et gels à base de substances actives veinoactives, d'héparine, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et de pommades aux corticostéroïdes.

Procédures invasives non chirurgicales

Sclérothérapie des veines des membres inférieurs.

La sclérothérapie veineuse est une procédure médicale ambulatoire dans laquelle une substance spéciale, un sclérosant, est injectée dans un capillaire ou une veine problématique à l'aide d'une fine aiguille. Le vaisseau est ensuite comprimé avec un tampon en latex ou un bandage élastique. Les parois du vaisseau "collent ensemble", le flux sanguin dans le vaisseau s'arrête. Les murs collés se rejoignent généralement, guérissent et la cicatrice disparaît. Il est utilisé pour traiter les varices des petites veines superficielles. La méthode est efficace aux premiers stades de la maladie, uniquement dans les cas où les varices ne sont localisées que dans les petites veines et permet d'éliminer les défauts esthétiques. Une série de traitements peut être nécessaire pour obtenir des résultats.

Thérapie par la mousse (sclérothérapie par la mousse)

Il se distingue par un sclérosant spécial. Comme pour la sclérothérapie, une substance sclérosante est injectée dans la veine lésée sous la forme d'une fine mousse qui « ferme » rapidement les grosses veines touchées. La méthode ne nécessite pas de nombreuses procédures et donne des résultats élevés. Il est important de savoir que l’intervention, bien que rare, peut avoir des effets secondaires : une déficience visuelle. Il est également dangereux que le sclérosant pénètre dans les artères et les tissus nerveux. L'intervention doit être réalisée par un phlébologue expérimenté.

Contre-indications absolues à la sclérothérapie : allergie médicamenteuse, thrombose veineuse profonde, grossesse, allaitement.

Traitement chirurgical des varices.

En règle générale, le traitement chirurgical est recommandé dans les cas graves et avancés, ainsi que si les méthodes conservatrices ne parviennent pas à arrêter le développement de la maladie.

L'intervention chirurgicale pour les varices a les objectifs suivants

• élimination des défauts cosmétiques;
• réduction des symptômes subjectifs (douleur, brûlure, paresthésie, sensation de lourdeur dans les jambes, etc. ) ;
• prévention de la détérioration des veines saphènes ;
• prévention des saignements dus aux varices;
• prévention de la thrombophlébite;
• réduction et prévention du développement de l'œdème veineux;
• réduction des manifestations et prévention du développement de l'hyperpigmentation, de la lipodermatosclérose ;
• accélération de la guérison et prévention des rechutes des ulcères trophiques veineux.

Selon les guides cliniques, les objectifs du traitement chirurgical sont :

• élimination du reflux pathologique vertical et/ou horizontal ;
• Ablation des varices saphènes.

Avant de réaliser des opérations chirurgicales de tout type, le risque de développer des complications thromboemboliques veineuses (VTEC) est évalué.

Il existe plusieurs méthodes chirurgicales qui peuvent être utilisées en fonction de la situation spécifique :

Venectomie (phlébectomie) et saphénectomie- les opérations traditionnelles pour éliminer les varices.Venectomie- Il s'agit de l'ablation chirurgicale des zones malades des veines.Saphénectomie- un cas particulier de phlébectomie, utilisée dans les cas graves et avancés de la maladie. L'essence de la saphénectomie est l'ablation des troncs centraux des veines saphènes endommagées de manière peu invasive, au moyen d'incisions dans le tronc de la veine et de l'insertion d'une sonde. Lors de cette opération, la ligature des veines perforantes est également réalisée, reliant les veines saphènes aux veines profondes.

desquamation courte– ablation rapide de la zone affectée de la veine saphène de la cuisse ou de la jambe par de petites incisions à l'aide de sondes spéciales petites et fines.

Microphlébectomie (miniphlébectomie) -élimination des varices par ponction de la peau avec une aiguille à l'aide de crochets spéciaux pour phlébectomie (extracteurs de veines).

Cryochirurgie vasculaire (cryosclérose)– les méthodes de traitement des maladies veineuses par application de froid (azote liquide) sur les vaisseaux endommagés.

La suture veineuse consiste à placer plusieurs sutures dans une veine endommagée, empêchant ainsi la circulation sanguine dans le vaisseau. En conséquence, des caillots sanguins se forment et la veine dégénère progressivement.

Méthodes de destruction thermique.– thermocoagulation et coagulation laserElles sont considérées comme des opérations mini-invasives.Thermocoagulation(ou RFO – Radio Frequency Vein Obliteration) : Une très courte fraction de seconde d’exposition à un courant électrique à haute fréquence.Coagulation laser(EVLO ou EVLK – oblitération laser endovasale (coagulation) des veines des membres inférieurs) - exposition à un faisceau laser dans des vaisseaux pathologiquement dilatés. Dans les deux cas, du fait d'une augmentation locale de la température, il se produit une destruction du verre, appelée « collage des parois » ou « étanchéité ».

Il est important de rappeler que la chirurgie n’est pas une guérison définitive, mais l’élimination des symptômes. Un traitement conservateur à vie est également nécessaire après une intervention chirurgicale, et cela doit être expliqué aux patients.

En fonction du stade des varices, des symptômes, des maladies concomitantes et de l'état de santé général du patient, le médecin sélectionne des recommandations spécifiques pour obtenir le plus rapidement possible l'amélioration maximale possible.